La complejidad y la innovación en el ámbito sanitario

No es de extrañar que la sanidad sea uno de los sectores más activos en innovación tanto a nivel tecnológico en busca de máquinas y aparatos que faciliten los procesos diagnósticos y asistenciales, como a nivel farmacéutico, tratando de dar con aquellos fármacos necesarios en la cura de enfermedades de difícil tratamiento tal y como ocurre con el SIDA o con el cáncer o buscando nuevos fármacos que disminuyan los efectos secundarios de los medicamentos existentes en el mercado. Así, una parte muy importante del presupuesto de la industria farmacéutica se destina año tras año a gastos de Investigación y Desarrollo necesarios para el aseguramiento de la salud y la calidad de vida futura de la población.

No obstante, en el ámbito de la gestión sanitaria, la innovación no es una práctica habitual, ni algo que se estimule de forme activa por parte de las altas instancias sanitarias. Tanto los pacientes como los profesionales sanitarios dan por hecho un modelo de provisión de servicios sanitarios que no dista mucho en esencia del modelo sanitario de hace dos o tres décadas. Con esta afirmación no se pretende pasar por alto las mejoras y avances producidos en los últimos años en diversos campos, tales como el sistema telefónico de citas la informatización de los historiales clínicos, etc. con indudables efectos en la eficiencia del sistema y en la satisfacción de los pacientes. En el caso de la sanidad pública, todos estos cambios han sido producto de decisiones tomadas en niveles superiores y de forma centralizada para todos los centros proveedores de servicios sanitarios. Sin embargo, no se apuesta por la innovación entendida como proceso de mejora continua de la capacidad de respuesta a las necesidades de pacientes (y profesionales), un proceso individual llevado a cabo por cada centro, y que implica el cuestionamiento y la revisión de procesos, reglas y protocolos implícitos y explícitos y en el que los verdaderos protagonistas deben ser los propios profesionales sanitarios.

En este sentido, Paul Plsek, autor citado en los últimos artículos editados, presenta un modelo que nos permite reflexionar sobre la importancia del papel de la innovación en la sanidad y cómo esta puede llevarse a cabo. El modelo, que se presenta a continuación, consta de tres procesos: la generación, la implementación y la adopción generalizada de las ideas innovadoras.




Paul Plsek, presenta un Modelo sobre la Innovación en la sanidad desde la óptica de los Sistemas Adaptativos Complejos. La figura 1 ilustra el Modelo de Plsek. Consta de tres procesos interrelacionados de generación, implementación y adopción de ideas innovadoras que se desarrollan en un contexto determinado que fijará, en virtud de la atracción o aversión al cambio las posibilidades reales de la innovación.




El proceso de generación implica la reflexión creativa que conduzca a una idea piloto en el ámbito de los procesos clínicos o de provisión de servicios. Por otro lado, el proceso de implementación hace referencia a la puesta en acción de la idea y su incorporación en el día a día de la organización. Por último, el proceso de adopción generalizada va íntimamente ligado a la expansión de la idea a través del resto de organizaciones sanitarias. En este sentido, cabe señalar que si bien los dos primeros procesos son indispensables para realizar la innovación (aunque el primero de ellos no deba producirse necesariamente en la misma organización), no ocurre lo mismo con el tercero, pues a pesar de que una idea innovadora no pase de un ámbito u organización concreta de aplicación, no es por ello menos genuina ni debe tener menos valor.

Lógicamente, las organizaciones sanitarias se desenvuelven en un marco más amplio del que reciben básicamente conocimiento, gran fuente de inspiración para la innovación y otra serie de influencias tales como tendencias económicas, restricciones legales y otra serie de fuerzas externas que puede llegar a condicionar la naturaleza y el ritmo del proceso de innovación.



1. La generación de ideas innovadoras

Partimos del hecho de que somos seres inteligentes, todos tenemos la capacidad innata de innovar. Lógicamente, algunos serán mejores que otros, pero en cualquier caso la capacidad de ser creativo no es un don con el que sólo determinadas personas estén dotadas.
Como ocurre con otras capacidades, la capacidad de innovar puede trabajarse y potenciarse. Paul Plsek en otro artículo¹ cita tres principios básicos para la generación de ideas innovadoras: atención, escape y movimiento.


Así, en primer lugar es necesario prestar atención a una situación o problema determinado de forma diferente a como se ha venido planteando, tratando de huir de los patrones de pensamiento y de las reglas actuales, manteniendo los esfuerzos para llegar al germen de la idea innovadora.
Además, el autor propone una serie de Principios Heurísticos Básicos para el Pensamiento Innovador que puede resultar interesante:

PRINCIPIOS HEURISTICOS BÁSICOS PARA EL PENSAMIENTO INNOVADOR

a) Convierte en hábito el pararte y prestar atención (al porqué de) a las cosas
b) Enfoca tus energías creativas en unos pocos temas sobre los que te intereses de forma genuina, y trabaja en estos temas a conciencia durante semanas o meses
c) Evita las definiciones demasiado reducidas de los problemas; intenta utilizar definiciones más amplias
d) Intenta hacerte con ideas útiles y originales a través de nuevas asociaciones entre cosas ya conocidas
e) Cuando necesites ideas creativas, recuerda: atención, escape y movimiento
f) Párate y examina con cuidado las ideas de las que te reíste la primera vez que las oíste
g) Reconoce que tus corrientes de pensamiento y tus patrones de juicio no son inherentemente buenos o malos; sólo son lo que piensas ahora, basados básicamente en patrones del pasado
h) Esfuérzate por desarrollar e implementar al menos unas cuantas ideas que hayas generado


En relación a la cuestión de dónde pueden surgir las ideas innovadoras, no hay duda de que pueden emerger de cualquier persona de la organización sanitaria en cualquier momento. Sin embargo, parece lógico que el grupo es más prolífico en la generación de ideas creativas que el individuo dadas las sinergias que se producen entre las personas en el proceso de innovación.

Ante una situación determinada a revisar o problema a resolver, lo ideal sería sistematizar una serie de reuniones con grupos multidisciplinares de profesionales cuyo número no excediera nunca de diez, en un ambiente relajado e informal en el que los participantes mantuvieran una actitud positiva hacia el proceso de cambio (no necesariamente un alto grado de motivación, aunque naturalmente esto es preferible). No es aconsejable la importación directa de ideas de expertos y especialistas totalmente ajenos a los procesos y relaciones propias de cada organización; deberían ser los propios profesionales que viven el día a día de la organización los protagonistas de sus propios procesos de cambio.

En cuanto a las herramientas que facilitan la emergencia de ideas innovadoras, destacamos cinco:

• “Huye de lo obvio”: se trata de listar con las asunciones, reglas, y otros aspectos de la situación actual que se dan por hecho; huye temporalmente de ellos y utiliza la asociación libre de ideas para crear nuevas ideas.

• “Provocación”: consiste en hacer afirmaciones extravagantes o sin sentido y desarrollar las implicaciones de dichas afirmaciones en base a planteamientos del tipo “qué pasaría si...”

• “Abanico de conceptos”: partiendo de un flujograma general de proceso, se trata de identificar los conceptos que subyacen a cada subproceso y generar modos alternativos de conseguir cada uno de dichos conceptos.

• “Análisis morfológico”: consiste en la construcción de múltiples escenarios creativos a través de la combinación aleatoria o lógica de ideas generadas con la herramienta anterior, por ejemplo.

• “Analogías”: se trata de adaptar conceptos, proposiciones e ideas de otro contexto al de la organización sanitaria en cuestión.



2. La implementación de ideas innovadoras

En última instancia, la decisión de cambiar es una decisión personal de cada uno de los agentes que forman parte de la organización compleja en base a su valoración personal de los riesgos y beneficios asociados a dicho cambio. Las estrategias que tratan de imponer el cambio no son efectivas en este entorno dado que cada agente cuenta con la libertad necesaria para actuar de forma relativamente autónoma.
Tal y como constata el autor, “el cambio no tiene tanto que ver con la superación de las resistencias como con entender y operar en base a los atractores del sistema”.
En este sentido, la resistencia y los temores al cambio disminuirán en la medida que los profesionales sanitarios se involucran la generación de ideas, adoptando de este modo los cambios como algo propio en cuya gestación han participado y en los que han podido aportar su grano de arena. Así, es posible que los cambios externos se consideren amenazas mientras que los cambios promovidos desde el interior de la organización puedan verse mayormente como oportunidades. De ahí la importancia de la participación de los profesionales sanitarios en el proceso de innovación.



3. La expansión de la innovación

A la hora de que las ideas se implementen en otras organizaciones, pueden darse de nuevo las resistencias al cambio de las que hablábamos en la fase anterior por tratarse de cambios importados.
Para evitar este problema en la medida de lo posible, es necesario tener en cuenta una serie de aspectos. Por un lado, el proceso de adopción de ideas puede llevarse a cabo mediante procesos similares a los descritos en la generación de ideas innovadoras, reconfigurando y regenerando la idea importada entre los profesionales sanitarios en base a los patrones y contextos locales, identificando interrelaciones con las estructuras actuales y reflexionando sobre las posibles implicaciones, de modo que la idea importada se convierta en una idea adaptada. La clave para la expansión de la innovación reside en la propia naturaleza de los sistemas complejos en los que las ideas fluyen y se expanden de forma natural a través de las redes sociales, por lo que es fundamental involucrar a todo el personal, para lo cual puede ser conveniente la identificación de “líderes de opinión” dentro de la organización como agentes aceleradores del proceso de expansión y adaptación de ideas.


Contexto receptivo para el cambio

Por último, en cuanto al contexto de las organizaciones, resulta obvio que habrá contextos que fomenten las actividades encaminadas a la generación e implementación de ideas innovadoras, mientras que en otras organizaciones pueden existir intereses que traten de perpetuar el status quo y por tanto traten de mantener un contexto reacio al cambio. Hay cinco elementos clave en el contexto organizacional con un impacto importante en la receptividad al cambio que determinarán que una organización sea nada, poco o muy innovadora:

• la naturaleza de las relaciones: cómo se construyen y cómo se mantienen
• la naturaleza de la toma de decisiones: cómo se lleva a cabo y por quién
• la naturaleza del poder: cómo se consigue y cómo se utiliza
• la naturaleza de los conflictos: cómo surgen y cómo se afrontan
• la importancia del aprendizaje: tanto a nivel individual como a nivel colectivo


Se trataría, por tanto, de que las organizaciones sanitarias reconocieran la capacidad creativa de los profesionales sanitarios, favoreciendo un contexto receptivo al cambio en el que la innovación continua fuera una práctica habitual para la búsqueda del máximo valor para el paciente.

Nuria Toro


Complexity and the Adoption of Innovation in Health Care. Paul Plsek. A Conference held in Washington D.C, January 27-28, 2003

¹Paul Plsek, “Innovative thinking for the improvement of medical systems”, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, 1999, vol. 131, nº 6, pag. 438-444.

Las organizaciones deben aprender a organizarse

Las organizaciones están en muchos casos estresadas porque tratan un entorno lleno de señales (información ), con las principios de la estabilidad, orden y predicción, en vez de convivir con el aprendizaje, el conocimiento y la complejidad.

De todos es sabido que el impacto de las TICs en el trabajo diario es multifacético. Las tecnologías proveen de información a tiempo, en la mesa de trabajo, en cualquier momento, y a un precio muy razonable. El cambio es sobre todo sociológico, brutal, porque cambiamos de dimensión, ya que vivimos en una urna de cristal donde todo puede ser visto, observado y analizado, pero recíprocamente podemos ser igualmente observados y analizados. Las ventajas de las nuevas tecnologías son evidentes pero creo que nos falta entender que necesitamos dotarnos de una nueva forma de organizarnos y relacionarnos, si no se volverán contra nosotros.

De hecho y a pesar del indudable avance tecnológico, las organizaciones y las personas, en la mayoría de los casos viven, vivimos, estresadas, no vivimos los placeres del progreso. Una de las razones básicas de este estrés es la paradoja de que frente a un entorno abierto estamos elaborando e interpretando señales de este entorno desde una organización convencional, o en el mejor de los casos desde una organización convencional parcheada.

Buena parte de los principios organizativos que usamos para diseñar organizaciones están basados en la empresa manufacturera, en la “fábrica”, olvidando el uso del capital intelectual y el conocimiento. No es que de una forma premeditada queramos olvidarnos de los activos intangibles, del conocimiento o del capital humano, simplemente los recipientes organizativos, y las herramientas son inadecuados. Es como intentar tomar sopa con un tenedor en una bandeja. Ni el contenedor, la organización, ni los instrumentos, management, son adecuados.

Los síntomas del desconcierto organizativo están por todas partes. Están en:

- Tener sentimientos contradictorios entre los buenos resultados y todavía sentirse amenazado, con sensación de falta de control, de estabilidad.
- Querer instalar nuevos mecanismos organizativos cada vez con más frecuencia
- Usar el lenguaje oficial para explicar las cosas, pero descansando en el conocimiento tácito de las personas para resolver infinidad de situaciones
- Malinterpretar la experiencia, como la repetición de rutinas, en vez de aprendiendo sobre lo que realmente sucedió en cada circunstancia
- Sentir hasta el dolor la falta de mecanismos y tiempo para atender a numerosas señales del mercado
- Percibir una falta de control sobre ciertas actividades, no entendiendo por que algunas son exitosas y por el contrario otras son un fracaso
- Crear múltiples formas organizativas mixtas intentando preservar las funciones y la necesidad de acometer lo inesperado con equipos creados ad-hoc.
- Lanzar muchos programas de cambio y de motivación de personas
- Lanzar muchos, muchísimos programas para mejorar la comunicación interna
- Tratar de saber lo que las personas saben sólo preguntando a ellas mismas
- Comprar tecnología para compartir conocimiento, mejorar la comunicación , motivar al personal
- Tener agendas llenas para periodos muy largos de tiempo
- Realizar carreras a ninguna parte digitalizando todo lo que se encuentra a mano
- Tratar de innovar y de cambiar con reuniones de directivos en hoteles aislados
- Trabajar para hacer predicciones no para aprovechar oportunidades

Los síntomas son apabullantes, pero las viejas organizaciones antes de cambiar necesitan explicarse a sí mismas, por lo que dilatan el momento de cambio, cuando no lo apagan, usando un lenguaje diferente bajo los principios organizativos del pasado, cuando en realidad lo que existe, es una clara falta de habilidad para trabajar en situaciones complejas, de la que sólo nos salva el conocimiento de las personas. En realidad lo que está pasando es que las organizaciones del pasado disparan la flecha, luego ponen la diana. O lo que es lo mismo, explican en términos de management convencional las cosas que han sucedido de otra manera. Pero a pesar de todo siguen pensando que controlan las situaciones.

Pero si las organizaciones no cambian su lógica convencional lo que sucede es que se estresan y producen daño a las personas.

La metáfora evolutiva sugiere que evolucionar hacia formas organizativas avanzadas, es primero aprender a adaptarse, para llegar a aprender a aprender y en un estado más evolucionado llegar a co-evolucionar con el entorno, creando una sensación de fluidez donde la organización no es nada parecido a una estructura física, sino un sistema de relaciones dinámico.

Angel Arbonies

Investigador Principal en MIK s. coop.

Libro recomendado:

Shaw, Patricia, “Changing conversations in organizations. A complexity approach to change” en Complexity and Emergence in Organizations. Series editors: Ralph D. Stacey, Douglas Griffin, and Patricia Shaw. Routledge. London and New York.

Cuidados médicos y complejidad

La interpretación mecanicista del funcionamiento del cuerpo humano, ha dado lugar a actuaciones médicas basadas en la causalidad. Una causa, un efecto. Un dolor, una pastilla para remediarlo.
Sin embargo, desde hace algún tiempo, comienza a vislumbrarse y aceptarse la idea de que nosotros, los seres humanos junto a los seres que nos rodean, formamos parte de un gran sistema de sistemas en el cual la impredictibilidad es uno de los agentes fundamentales. Un organismo complejo como el nuestro, constantemente sometido a cambios, ataques virulentos y a diversas reacciones físicas y químicas en función de alteraciones internas o ajenas a nuestro cuerpo, parece estar muy alejado de las pautas de la causalidad.

Los cuidados médicos, los diagnósticos y los tratamientos, pueden ser entendidos y ejecutados desde una nueva óptica, alejada de los tintes mecanicistas clásicos, dando lugar a una nueva entelequia de la enfermedad, el paciente y el proceso curativo. La asunción de la enfermedad y su cuidado como el resultado de la interacción de diferentes agentes únicos e impredecibles en un momento dado, podría ser la tesis no declarada del presente artículo.

Ejemplo de ello son los tres ámbitos sobre los que centran su artículo: el control de la diabetes, la gestión de lo impredecible en la actividad médica y la necesidad de ampliar el contexto del concepto “salud”.

Todo ello para concluir con algo que todos sabemos pero no acabamos de asumir: la gestión de los problemas clínicos rara mente es sencilla. ¿Acaso la vida lo es?


La interpretación mecanicista del funcionamiento del cuerpo humano, ha dado lugar a actuaciones médicas basadas en la causalidad. Una causa, un efecto. Un dolor, una pastilla para remediarlo.

Sin embargo, desde hace algún tiempo, comienza a vislumbrarse y aceptarse la idea de que nosotros, los seres humanos junto a los seres que nos rodean, formamos parte de un gran sistema de sistemas en el cual la impredictibilidad es uno de los agentes fundamentales. Un organismo complejo como el nuestro, constantemente sometido a cambios, ataques virulentos y a diversas reacciones físicas y químicas en función de alteraciones internas o ajenas a nuestro cuerpo, parece estar muy alejado de las pautas de la causalidad.

Los cuidados médicos, los diagnósticos y los tratamientos, pueden ser entendidos y ejecutados desde una nueva óptica, alejada de los tintes mecanicistas clásicos, dando lugar a una nueva entelequia de la enfermedad, el paciente y el proceso curativo. La asunción de la enfermedad y su cuidado como el resultado de la interacción de diferentes agentes únicos e impredecibles en un momento dado, podría ser la tesis no declarada del presente artículo.

Los autores dejan patente sin embargo, su concepción de la relación entre salud y enfermedad, bajo el prisma de la complejidad:

ð El cuerpo humano como conjunto de múltiples sistemas físicos que interactúan y se autorregulan.
ð El comportamiento humano está determinado en parte por una serie de reglas internas basadas en la experiencia, y en parte por respuestas únicas adaptadas a los estímulos que recibe del entorno.
ð La red de relaciones en la que los individuos se desenvuelven, da lugar a varios y poderosos determinantes o restrictores de sus creencias, comportamientos, etc.
ð Un pequeño cambio en uno de los lazos relacionales del individuo, puede provocar un gran cambio en otro punto de su red de relaciones.


El intento de predecir enfermedades o comportamientos humanos a través de modelos de causa-efecto, es por tanto inviable.

Un buen ejemplo de todo esto lo encontramos en el caso que presentan los autores sobre el control de la glucosa en los pacientes diabéticos. Una pequeña reflexión de dos minutos sobre los factores que deberían ser controlados o tenidos en cuanta para definir las dosis exacta de insulina que el paciente debe administrarse, nos daría como resultado decenas de variables, en principio tan inconexas unas con otras como la concentración de glucosa en sangre y la participación del paciente en un partido de baloncesto; o la última dosis de insulina administrada y la despedida de soltero de su mejor amigo.
Tras dos años de estudiar detalladamente a un paciente diabético, se procedió a usar un software basado en redes neurales con el fin de predecir el comportamiento de su glucosa en sangre basándose en los patrones recogidos. Pues bien, a los quince días las predicciones fallaron totalmente, lo que nos enseña que un sistema predictivo que carezca de un feed-back continuado, no es sostenible. Podríamos decir por lo tanto, que es más interesante centrar los esfuerzos en que los pacientes se conozcan mejor a sí mismos y a las reacciones que su propio organismo genera ante determinadas variables. Hablaríamos por tanto de potenciar aspectos tan poco científicos como la intuición, o la experiencia como medio para ayudar a los pacientes diabéticos.

Algunas de las claves que los autores del artículo citan para aplicar la teoría de la complejidad a la diabetes son:

ð La cantidad de glucosa en sangre no es más que una pequeña variable de las muchísimas que interactúan a la hora de tratar de predecir el comportamiento del paciente.
ð Los sistemas complejos a menudo producen fluctuaciones tan sólo explicables desde la óptica holística del sistema.
ð Los pacientes con diabetes especialmente caóticas en cuanto a su comportamiento, no encontrarán ayuda alguna en argumentaciones basadas en la causa-efecto.
ð En el futuro, el control estricto de la glucosa se logrará usando un software basado en sistemas de redes neurales, mediante la armonización de diferentes variables que actúan en el paciente diabético.

Otro ámbito en el que los autores muestran la necesidad de gestionar la incertidumbre es el relativo a las entrevistas médicas, o la atención médico-paciente. La incertidumbre vinculada al proceso de diagnosis médica parece evidente y común, ya que se trata del proceso más “artístico” o “inspirado” de la profesión médica. De hecho, no es extraño encontrar diferentes diagnósticos para un mismo caso clínico, sin que sea sencillo discernir en cuál de los dos se encuentra el error, en caso de existir.

Los autores plantean la posibilidad de plasmar los problemas de un paciente en función de tres parámetros:

- Aspectos clínicos encontrados en el paciente
- La base científica del conocimiento médico
- Los valores y prioridades del paciente

En el caso de que el problema del paciente cumpliera los tres requisitos, esto es, que su patología fuera claramente identificada (por ejemplo un hueso roto), la base científica para su tratamiento fuera evidente (inmovilización del hueso durante un mes), y se respetaran la prioridades y valores del paciente (estará encantado de estar un mes de baja y su religión no se lo prohíbe), nos encontraríamos ante un caso que los autores denominan como simple, en el que el uso de técnicas y razonamientos mecanicistas (protocolos, guía clínicas, etc.) sería razonable. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, estos tres criterios no se cumplen, y la incertidumbre debe dejar paso a la toma de decisiones basadas en la intuición e interpretación de la enfermedad.

Por último, los autores tratan de señalar una serie de pautas o conclusiones sobre la complejidad aplicada a la labor médica.

La gestión de los problemas clínicos raramente resulta sencilla. La adopción durante tantos años de un modelo mental en el que el cuerpo humano se mostraba como una máquina compuesta por diferentes partes prácticamente independientes, debe dar paso a una visión holística no sólo del organismo humano, sino del sistema global donde el ser humano se desenvuelve, pues todo ello forma parte del mismo.

La teoría de la complejidad parece sugerirnos un nuevo modelo en el que la salud y la enfermedad son resultado de un conjunto infinito de interacciones complejas y dinámicas de muy diversos agentes. Siendo esto así, parece ineludible tratar de lograr una visión más general de cuanto rodea al paciente, a la vida misma, a la hora de tomar las decisiones médicas.

¿Estamos realmente preparados para asumir que gran parte de las decisiones que tomamos –tanto en la labor médica como en la vida- se basan en una ilusión de seguridad ante la incertidumbre? Parece que todavía no…


Iñigo Urkidi


Referencia bibliográfica:

Tim Wilson, Tim Holt & Trisha Greenhalgh, Complexity science: complexity and clinical care. BMJ, 22 Sep 2001; Vol. 323: 685 - 688.