Análisis de errores médicos. Eliminar errores y mejorar las capacidades de la organización

Entender la teoría de la complejidad no es en principio una tarea difícil si tenemos en cuenta el significado que la Real Academia Española asigna a la palabra “entender”. Así, la RAE define entender como “tener una idea clara de las cosas”. Basta con analizar y comprender los principios asociados a la complejidad para poder llegar a tener una noción básica sobre la complejidad y sobre el funcionamiento de los sistemas complejos. Lo realmente difícil viene después, una vez que se ha aprehendido la idea de la complejidad y se trata de definir el rol que ésta ocupa en la realidad que nos rodea, y más en concreto, cuando se trata de determinar el papel que juega en las organizaciones. ¿Es la complejidad una forma de entender la realidad y por tanto determina la forma en la que existimos y nos relacionamos?, ¿o es simplemente una metáfora que permite explicar algunas de las características y propiedades de los sistemas de los que formamos parte?, o incluso, apelando a una visión más pragmática, ¿es la teoría de la complejidad un manual que permite la consecución de la excelencia de las organizaciones a través de la mera aplicación de unos principios clave? No hay una respuesta unánime, sino una gran diversidad de enfoques que queda patente a la hora de abordar las diferentes escuelas y autores que elaboran sus tesis en torno a la complejidad. A grandes rasgos, se pueden diferenciar dos grandes grupos. Por un lado, se encuentran aquellos que consideran la complejidad más como una forma de entender la realidad y que se concentran mayoritariamente en las escuelas europeas. Por otro lado, un conjunto de autores y gestores orientados hacia una visión más pragmática que les lleva a concebir los principios de la complejidad como la herramienta que les permite transformar activamente las organizaciones en aras de conseguir la excelencia.
En general, los artículos editados en este blog han ido en la línea del pensamiento de autores del primer grupo, con cuyas teorías nos sentimos más identificados. Esta vez, sin embargo, se propone la lectura de un informe elaborado por el New England Complex Systems Institute (NECSI) vinculado claramente con las ideas del segundo grupo con el propósito de revisar los conceptos asociados a los sistemas complejos desde una perspectiva diferente y que nos puede llevar a reflexionar y en última instancia a reforzar nuestras posiciones y teorías respecto a la complejidad.



El título del artículo es “Sistema sanitario: análisis multiescala de los errores médicos. Eliminación de errores y mejora las capacidades organizacionales”. El autor, Yaneer Bar-Yam, plantea la utilización de los conceptos asociados a los sistemas complejos, tales como el espacio de posibilidades y la redundancia, entre otros, como pilares en base a los cuales introducir cambios organizacionales y de comportamiento en pro de la calidad y la eficiencia.


En su artículo “Sistema sanitario: análisis multiescala de los errores médicos. Eliminación de errores y mejora las capacidades organizacionales”, Yaneer Bar-Yam aborda el problema de los errores médicos, que en Estados Unidos supone alrededor de 44.000-98.000 muertes. El autor trata en concreto el caso de los errores en el ámbito de la prescripción farmacéutica bajo el supuesto de que los errores no son atribuibles a la negligencia de los profesionales implicados sino que son consecuencia del diseño y la estructura del propio sistema sanitario. La prescripción y la administración de medicamentos a los pacientes es una tarea altamente compleja por el amplio abanico de posibilidades existentes en cuanto a la cantidad de medicamentos disponibles en el mercado y en relación a las múltiples alternativas de dosis, frecuencia y modos de administración. En el proceso intervienen cuatro agentes básicamente: el médico prescriptor, el farmacéutico que prepara el medicamento, la enfermera que lo dispensa y el paciente. Se produce un error en el momento que el medicamento prescrito, así como la dosis y la frecuencia determinada por el médico no se corresponde con lo administrado realmente al paciente.
La respuesta tradicional al problema de los errores médicos se ha basado en la implementación de cambios procedimentales, organizativos y tecnológicos, que si bien en muchos casos han sido razonables, son insuficientes sin un entendimiento coherente del sistema que se trata de cambiar.
El autor analiza una serie de propuestas, tales como feedback para la corrección, eliminación de pasos, redundancia, automatización y reducción de la complejidad de las tareas para determinar su efectividad como estrategias de reducción de errores médicos.

Feedback para la corrección
Consiste en la introducción de procedimientos de comprobación en el proceso para prevenir errores, a través de comprobaciones al final del proceso y durante distintas fases del mismo.
La situación ideal sería la comprobación del medicamento previa administración al paciente por el propio médico. Dada la imposibilidad de que esta comprobación pueda llevarse a cabo por falta de tiempo, se plantea la posibilidad del chequeo como paso previo a la administración del medicamento, contrastando el medicamento que va a administrarse con la prescripción del médico.

Eliminación de pasos innecesarios
Se parte de la idea básica de que si un proceso contiene pasos innecesarios, la eliminación de dichos pasos reduce la posibilidad de error en el proceso original. No obstante, el autor advierte del riesgo de eliminar los pasos vinculados al chequeo y feedback del proceso, así como los pasos que implican la comunicación de dos agentes en un proceso secuencial, en este caso la comunicación entre el farmacéutico y la enfermera, por ejemplo.

Redundancia
La redundancia es este caso consiste en dar más información que la mínima necesaria a la hora de especificar la medicación en la prescripción. El autor utiliza el ejemplo de dos medicamentos con nombres muy similares pero indicados para patologías totalmente diferentes. Se trata del “Celebrex”, que alivia el dolor en caso de artritis, y el “Cerebyx” anticonvulsionante indicado para el tratamiento de ataques. La similitud de los nombres puede confundir al personal farmacéutico y a las enfermeras, pudiendo darse el caso de que se administre Celebrex cuando lo que realmente se necesita es Cerebyx. Sin embargo, al adjuntar una pequeña indicación descriptiva en la prescripción junto con el nombre del medicamento, se evitaría en gran medida este posible error, dado que a través de la duplicación se forman dos conjuntos de información físicamente unidos que pueden ser contrastados mutuamente en cada paso del proceso.

Automatización
La automatización implica la identificación de procesos y eventos que no precisan la toma de decisiones complejas para hacerlos más eficientes a través de la introducción de ordenadores y tecnologías de comunicación. Esta idea se basa en la premisa de que los ordenadores, al ser menos complejos que los humanos, pueden reducir los errores. La introducción del elemento humano en el proceso provoca un potencial de cambio y por tanto la posibilidad de error. Consecuentemente, las tareas repetitivas y simples deben dejarse en manos de las tecnologías de información y comunicación en la medida de lo posible, relegando a las personas la participación en las tareas complejas.

Reducción de la complejidad: estandarización
Según el autor, la complejidad de las tareas que tienen que acometer los profesionales en el sistema sanitario es la gran fuente de errores del mismo. Por ello, la clave es tratar de reducir al máximo la complejidad de los procesos de forma que existan tareas lo suficientemente simples que impidan la aparición de errores. Hay dos formas de disminuir la complejidad: en primer lugar, reduciendo el número de acciones que el sistema debe ejecutar ya que de esta forma se disminuye el número de posibilidades de actuación de las personas implicadas, y por otro lado, distribuyendo el amplio abanico de alternativas entre varias personas.


La eliminación de posibilidades de actuación es la base de la estandarización, vista por el autor como una gran idea siempre y cuando no se comprometa la atención sanitaria adecuada en los casos que puedan considerase excepcionales que queden al margen de la estandarización. En este contexto, surge el concepto de Límite de complejidad del individuo, en referencia al nivel de complejidad de tarea que un individuo es capaz de manejar; una vez superado dicho nivel, es conveniente desglosar la tarea y repartirla entre varios individuos, tal y como ocurre con la especialización médica en la que el cuerpo humano, ente complejo, se fragmenta dando lugar así a las diferentes especialidades médicas que se focalizan en partes concretas y específicas del mismo.

En definitiva, para este autor, se trata de conseguir una organización sanitaria en la que no exista divergencia de mensajes y que los canales de comunicación sean suficientes para soportar el flujo de información. Además, se pretende que no existan pasos innecesarios en los procesos, que éstos se automaticen en la medida de lo posible y que la estandarización reduzca la complejidad de las tareas. Sólo en el caso de que la complejidad persista inevitablemente, se deberá recurrir a la formación de equipos especializados


Comentarios al artículo
Uno de los aspectos que más llaman la atención es sin duda la concepción de la complejidad como un elemento distorsionador del sistema que debe evitarse en aras de reducir la aparición de errores. Es cuanto menos llamativo que tras el análisis de los sistemas complejos se llegue a la conclusión de que el óptimo funcionamiento del sistema pasa por el aniquilamiento previo de la complejidad inherente al mismo. Así, se divide la realidad en dos parcelas bien diferenciadas: la realidad simple y la realidad compleja, siendo la primera preferible a la segunda en tanto que permite resultados más eficientes. Por tanto, la complejidad es el obstáculo a superar. De aquí, por tanto, se infiere que los sistemas se optimizan a medida que se simplifican, tesis perfectamente defendible desde una postura mecanicista pero difícilmente asumible desde la teoría más genuina de la complejidad.
La postura del artículo es clara en todo momento: se trata de cambiar los procesos de la organización. Los conceptos de redundancia, el uso de la metáfora del espacio de posibilidades...se utilizan a modo de manual de consultor por el que se establecen las premisas básicas que deben guiar en la re-orientación de los procesos hacia la reducción de errores, hacia la eficiencia, al estilo de los miles de bestseller que han inundado las estanterías con fórmulas mágicas en busca de la excelencia. La base de la organización, según el artículo, es el proceso. Los agentes son complejos y por tanto su existencia supone la posibilidad de error. Automatización, estandarización...son las claves de la organización eficiente.

¿Dónde queda la inteligencia y las posibilidades relacionales de los agentes del sistema como vía para convivir con la complejidad? La complejidad, inherente a los sistemas, es una realidad, no una variable que se pueda manejarse, aumentarse, disminuirse, en definitiva, gestionarse.

Y así sucesivamente, se podría seguir enumerando uno tras uno argumentos desde una perspectiva más real de la complejidad que difícilmente permitirían sostener muchas de las asunciones presentes en el artículo.

Nuria Toro

System Care: Multiscale análisis of medical errors. Eliminating errors and improving organizational capabilities.Yaneer Bar-Yam. New England Complex Systems Institute (NECSI), Septiembre 2004.