Asignación de Recursos Sanitarios desde la perspectiva de la Complejidad

En un entorno en el que cada día la demanda sanitaria es mayor y los recursos cada vez más limitados, los gestores de la sanidad se encuentran en la tesitura de tomar decisiones difíciles en relación a los presupuestos. La mayoría de las decisiones se toman en un entorno donde existe una relación incierta entre la causa y el efecto, y donde además, los objetivos de los participes del sistema difieren bastante. Este artículo es una buena reflexión sobre como la teoría de la complejidad puede ayudar en este sentido, ofreciendo una nueva percepción prescriptiva y descriptiva en relación a la toma de este tipo de decisiones. La toma de decisiones en el ámbito sanitario es un área que se encuentra delimitada por restricciones, posiciones intermedias y argumentos que se caracterizan por darse en un marco lineal, reduccionista y determinista, sobre el que además, existe un control político y de gestión.

La vida de las organizaciones sanitarias es una continua decisión sobre asignación de recursos físicos y humanos. Invariablemente, este proceso involucra a varios participes que operan en un marco donde los objetivos suelen entrar en conflicto y donde la relación causa-efecto es incierta. Es un marco de presupuestos limitados, donde la decisión de inversión tiene un coste de oportunidad alto.

Los sistemas sanitarios están siendo considerados parcialmente, es decir, tratando de conocer cada uno de los elementos que lo componen, para tratar así de entender el conjunto y predecir lo que va a pasar con él, como va a evolucionar y en función de eso, como se va a planificar.

Desde la perspectiva de la complejidad el foco de ese análisis racional cambia y esa predictibilidad desaparece, centrando el énfasis en la interacción local, así como en la naturaleza emergente de la toma de decisiones. Estar al borde del caos ha sido definido como la zona de transición entre el caos y la estabilidad predecible. Al borde del caos es donde los sistemas mejor encajan y se adaptan. Esta metáfora ofrece un marco descriptivo y prescriptivo que ayuda a entender el proceso de la toma de decisiones en los sistemas sanitarios como un proceso inherentemente dinámico y no lineal.

Actualmente la toma de decisiones de los sistemas públicos, está basada en modelos de mercado, en los que los individuos basan sus decisiones en: el costo (que viene definido por la relación entre la oferta y la demanda), la capacidad de pago y la utilidad percibida de las diferentes opciones.

Existe una amplia gama de modelos analíticos y estructuras que buscan iluminar el proceso a de toma de decisiones en política pública. Entre otros…

- La Racionalidad: articulación de los objetivos y valores, así como el análisis de los costes y las consecuencias de las distintas alternativas

- La Racionalidad Limitada: reconoce las limitaciones del comportamiento racional debido a la información limitada de la que se dispone.

- Los Modelos Incrementales: cambios como consecuencia de un mutuo acople, negociación sustentados por el pragmatismo y el aprendizaje

Sin embargo existen autores, que entienden la toma de decisión como una forma más sofisticada y realista de racionalidad (Klein), como un entendimiento de que las transacciones económicas se dan en un marco de relaciones sociales, y establecen que el racionamiento es una realidad socialmente construida, y moldeada por creencias culturales, normas sociales y diferenciales de poder de los distintos participes (Hunter).

Asimismo, Mannion enmarca la toma de decisión en una perspectiva post-moderna, enfatizando la importancia del lenguaje metafórico no maquinicista. Avisa sobre la creciente deriva hacia preocupaciones esotéricas de los economistas de la salud, su tendencia, expresada en el permanente sobredimensionamiento de lo matemático, y sugiere que el conocimiento es necesariamente múltiple, contingente, maleable y dinámico.

Percepción de la complejidad en la toma de decisiones en sanidad

La teoría de la complejidad nos ofrece un práctico modelo para entender la gama de decisiones comentadas anteriormente. El gráfico que se muestra en el artículo representa cómo estos planteamientos pueden situarse en el diagrama de Stacey. Lo importante es que el planteamiento analítico debe situarse en la zona en donde radica el problema. Si el problema se halla en la zona racional, entonces, un análisis económico respaldado por un juicio aleatorio controlado será lo adecuado. Si el problema se halla en la zona caótica, entonces el sistema puede necesitar esperar a que se imponga un cierto grado de estabilidad sobre la situación antes de de tomar la decisión. Sin embargo, la mayoría de las decisiones en sanidad se hayan en la zona media donde la teoría de la complejidad nos puede aportar muchas percepciones prácticas.

Diagrama de Stacey

La teoría de la complejidad nos dice lo que tendríamos que dejar de hacer. Nos avisa de que no podemos pretender analizar un sistema mediante un examen exhaustivo de las partes que lo componen, ya que no existen herramientas que analicen ni predigan el comportamiento de los sistemas a pesar de conocer al detalle sus elementos. Lo que nos propone esta teoría es el no perder más tiempo en planificaciones detalladas, ni pretender hacernos con soluciones calculadas basadas en reglas y mediciones. Los decisores en sanidad deberían dedicarse a definir especificaciones mínimas; estableciendo exclusivamente los límites admisibles permitiendo de este modo que el propio sistema se ajuste y se desarrolle.

Desde un punto de vista práctico la teoría de la complejidad puede ayudar en el proceso de toma de decisiones. El primer paso que propone es el de reconocer las características dinámicas y no lineales de los sistemas sanitarios.

Los sistemas adaptativos complejos (los sistemas sanitarios lo son) operan más satisfactoriamente al borde del caos, donde pueden aprender y adaptarse y reaccionar mejor al cambio del entorno en el que se encuentran. En este punto las aproximaciones técnicas y lineales también son relevantes pero co-existen en un marco no lineal.

La clave está en desarrollar una competencia conversacional entre los participes del sistema, y apartarse ligeramente del paradigma actual dirigido por una creciente, multipresente, metodología. El borde del caos se caracteriza por la sensatez y por la sensibilidad hacia el entendimiento y el lenguaje que cada uno de nosotros utilizamos, así como por la habilidad para escapar de las limitaciones de las actitudes, aptitudes y vocabulario del conocimiento de cada uno.

Mediante la utilización de reglas simples , emergerán soluciones que no se podían haber previsto como consecuencia del examen de los distintos puntos de vista de cada uno de los participes. Estas soluciones son satisfactorias más que optimas y ofrecen una plataforma para que este proceso sea iterativo.Algunos de los factores de éxito que propone este planteamiento son:

- Alto nivel de confianza

- Entendimiento mutuo de las perspectivas de los participes

- Reducción de los diferenciales de poder

El énfasis está en crear las condiciones para que emerjan soluciones, mediante la facilitación de la interacción de participes relevantes y al borde del caos. Promover un marco conversacional en un entorno de máxima confianza, relaciones igualitarias y todo esto soportado sobre una serie de reglas simples y transparentes.

La teoría de la complejidad enfatiza la necesidad de aprender mediante la reflexión sobre la diferencia entre la retórica y la experiencia vivida. En muchos casos las organizaciones no se mueven hacia un futuro definido. Lo conseguido no suele ser una solución óptima a un problema, sin embargo si que es un aprendizaje que puede llevar a actuar, promoviendo una nueva situación en la cual el proceso empieza de nuevo.

En un marco en el que los facultativos y los decisores en los sistemas de salud operan bajo las limitaciones de tiempo, conocimiento y resultados, es necesario generar un entorno que busque establecer y modificar relaciones a largo plazo en vez de centrarse en comportamientos dirigidos a conseguir objetivos predeterminados.

Este sería un modelo que reflejase la realidad, en vez de tratar de forzarla mediante matrices interdisciplinarias, que ofrecen marcos explicativos que solo pueden servir para tomar decisiones en situaciones ideales que nunca reflejan la realidad del aquí y ahora.

El primer paso es sin duda darse cuenta de las limitaciones del discurso establecido en las organizaciones de hoy en día, y animar a quienes deciden en las organizaciones sanitarias a alinearse con el tono natural de los sistemas sanitarios que no es otro, que el de la dinámica de la complejidad, de la no-linealidad de las organizaciones sanitarias.

Naiara Artaza

Las tormentas de nieve y la empresa extendida basada en el conocimiento.

Las últimas tormentas de nieve han dejado un importante número de críticas a las autoridades por no hacer frente a la situación de forma correcta, a pesar de que se había anunciado por los meteorólogos que la cuota de nieve iba a bajar hasta el nivel del mar.
Como está muy reciente me gustaría hacer unas reflexiones sobre la complejidad de las situaciones y la forma de enfrentarlas. Creo que puede ser ilustrativo para hablar de la complejidad y de la fascinación del control en las situaciones complejas.

Los artículos periodísticos que también son una forma interpretativa basada en la necesidad de hacer noticias, hablan de caos, quejas de transportistas, críticas y defensa contra las mismas, donde se repite con mucha frecuencia que para la próxima ocasión es necesario tener “mas medios” y “coordinar a las administraciones” en sus actuaciones.

Nosotros, sólo como ejercicio teórico vamos a proponer un cambio de lógica frente al control convencional. Vamos a usar la lógica de la complejidad y más concretamente la de los Sistemas Adaptativos Complejos (CAS) .

¿Que es un CAS?
Es un sistema que contiene otros sistemas, pero que contienen agentes inteligentes “dentro”, que toman decisiones. Estas decisiones se toman desde el punto de vista individual, con una información limitada, nunca contra sí, pero sin el sentido del todo. Existen agentes del sistema: profesionales desde la seguridad vial, civil, policía, sistema sanitario, etc. Otro subsistema son los “conductores” que están camino del trabajo, o que están trabajando (transportistas), autobuses y transporte de viajeros, también habrá conductores que se desplazan por otros motivos, ineludibles, como los servicios de urgencias médicas, y otros que se desplazan por motivos de ocio y compras.

Estos agentes se autoorganizan.
Estos agentes toman decisiones de ir a trabajar, de trabajar en casa, de acudir más tarde, de ir por una carretera u otra, los transportistas apenas tienen opciones pero también pueden tomar decisiones inteligentes. Pueden llamar al trabajo a sus compañeros, a sus jefes, reordenan sus agendas, cambian las prioridades. Es improbable que con los anuncios del temporal los viajes innecesarios no queden suspendidos. La cuestión es lo que deciden por responsabilidad los que están más o menos obligados a “intentarlo”.

Los agentes se adaptan
Los intentos de desplazarse se producen por adaptación mutua. En mi caso personal y en conversación telefónica con un amigo me dice que alguien a venido de Oñate a Durango, por lo que decido hacer el trayecto Durango – Mondragón. Al salir veo un atasco impresionante en la salida de Durango y me doy la vuelta en cuanto puedo. Los agentes inteligentes mantienen la radio abierta para recibir informaciones.

Recombinación y evolución de todo el sistema como un todo fluido.
El sistema evoluciona negativamente si los agentes toman malas decisiones, por falta de información o por información imprecisa ( que es la peor ) a destiempo ( que es lo mismo que información imprecisa ).

Este caso es un caso muy típico de sistema complejo donde la predicción y previsión meteorológica es genérica porque existen complejas interacciones, bucles de información, relaciones no lineales y emergencia. La tormenta se desplaza unos Km o se adelanta, o retrasa unas horas. Un grado de temperatura hace variar la cuota de nieve en muchos metros etc. Los CAS presentan sorprendentes comportamientos no lineales, con emergencia de nuevas situaciones por lo que la pretensión de un control central es simplemente imposible e intentarlo, y creérselo, es solo una fascinación.

Una empresa, una empresa internacionalizada, un sistema logístico son sistemas adaptativos complejos, pero la lógica organizativa que hemos aprendido nos lleva al control y a pensar que las personas no tienen capacidad para interpretar inteligentemente las situaciones, y lo curioso del caso es que , pensando así, privamos a los agentes inteligentes de una información imprescindible para la toma de decisiones, imposibilitándolas de hecho, de manera que se produce un efecto de “profecía autocumplida”.

¿Cómo se puede trabajar a favor de la complejidad con los medios que tenemos hoy en día? ¿Y que medios tenemos? Pues la combinación es bien sencilla, cambiar la lógica organizativa y utilizar las grandiosas ventajas de las tecnologías de la información, su sencillez de uso y su coste accesible. (¿cual es el parque de móviles que se pueden utilizar en las tormentas de nieve?

Trabajar a favor de la complejidad es buscar la fluidez. Si tomamos el reciente libro de Tom Malone, “Inventing the organizations of the 21st century”, estamos pensando en una organización de nodos conectados y decisiones descentralizadas, donde como es el caso, el coste de la información es bajo y existen nodos con información cercana y global interactuando con capacidad de decisión local. La historia de las organizaciones ha sido la historia de la búsqueda del equilibrio que en el último siglo se ha conducido hacia la centralización, y el tamaño, pero esta no es hoy la respuesta. Como tampoco podemos podemos dejar que cada uno vaya por su cuenta, quizás la respuesta está en otro sitio. Los nodos centrales, que ejercen de lugar de paso, son desbordados rápidamente por volumen de información, por la rápida obsolescencia de la misma, y por imposibilidad cierta de manejar la excepción y la emergencia.

Los principios de la empresa en red parten de nuevas premisas organizativas:

1. Tratar a los agentes como adultos dando información puntual y precisa pero no desde un “centro” sino desde distintos puntos estratégicos donde se toman datos reales. La autopista se cierra cuando tiene nieve, no cuando se supone que hay nieve. La decisión se deja tomar in situ.
2. Los conductores saben lo que tienen que hacer pero no harán nada en contra de sus intereses por lo que hay que tratarlos de forma diferenciada y no con una solución para todos. Hay que apoyar a los camioneros, darles medios, y hacerles sentir que no están abandonados. A otros conductores se les puede pedir que ese día trabajen en casa, etc o simplemente cambien su horario de desplazamiento.
3. Conectividad a todos los niveles. La información debe fluir a tiempo y hoy en día con tantos móviles en el mercado, lo que parece oportuno es crear un sistema de corresponsales de situación que ayudan a los agentes a tomar decisiones. Estos corresponsales “on line” conectados a nodos de apoyo, geográficos y por función informan constantemente. Estos nodos pueden tomar decisiones sobre conjuntos mayores ( una comarca ) o una autopista ( 100 km ), y estos conectados con otros nodos mayores (que integran otras informaciones como caídas del tendido eléctrico, accidentes, etc )
4. El feed-back es constante e interdependiente de manera que se comunica lo que se hace, lo que se va a decidir, lo que se decide y vuelta a empezar. (Feed-back loops). Alguien en un nodo central procura que las decisiones tengan coherencia, pero no toma las decisiones por los demás.

La lógica de la complejidad es ante todo una lente con la que vemos el sistema. En vez de controlarlo debemos intentar hacerlo evolucionar, por lo que lo que conviene no es tomar LA decisión adecuada sino hacer que los agentes tomen decisiones que conducen la situación en evolución hacia algo positivo con el menor daño posible para la situación de cada individuo (no haya desgracias personales ) de subsistema (perdidas económicas ) o de sistema general (sensación de falta de pericia).

Los sistemas complejos no admiten para ser administrados las viejas reglas de la fragmentación del problema en pequeños problemas parciales, la orden y el control de cada parte por instrucciones precisas que los agentes ejecutan milimétricamente. Lo que podemos hacer no es obsesionarnos por predecir y actuar, sino informar y facilitar la evolución del proceso a una situación mejor.

La característica más importante de los CAS es que las complejas interacciones de los agentes del sistema siguen reglas relativamente simples y adquieren comportamientos auto-organizativos. Si las empresas son sistemas adaptativos complejos, que lo son, apliquemos esta lógica al desarrollo de las organizaciones, y a cualquier sistema que contenga “dentro” inteligencia para aprender y aprender a aprender, activando su conocimiento cuando lo necesita.

En la próxima entrega me pronunciaré acerca de todas las técnicas de recursos humanos que se usan en un intento vano de conducir personas, de hacer que éstas obedezcan, con los maquillajes que se quiera, cuando lo que realmente efectivo es hacer que las personas, agentes inteligentes donde los haya, tengan información para tomar sus propias decisiones.


Angel L. Arbonies
Investigador Principal de MIK S.Coop.

El milagro de Beacon

El estado de Beacon era en el año 1995 el estado más pobre del condado de Cornwall (sur de Inglaterra). La alta tasa de criminalidad, el alto nivel de desempleo, el fracaso escolar, la desintegración social…hacían de este condado un lugar inhóspito para vivir. Gracias al desarrollo del Proyecto Beacon, iniciado en el año 1995, el estado se ha regenerado económicamente y a nivel social, llegándose a convertir en una comunidad orgullosa de sí misma y de sus logros.


La historia de Beacon es un claro ejemplo del dicho popular inglés “mighty oaks from small acorns grow”, que quiere decir algo así como “los robles grandiosos crecen de pequeñas bellotas”. En el año 1995, Beacon era un estado hundido en una gran crisis económica y social, tal y como demuestran algunos de sus indicadores:

· Tasas de desempleo 30% superiores a la media nacional
· Alta tasa de criminalidad
· Escasa presencia policial
· Problemas de drogadicción y alcoholismo entre los jóvenes
· Más del 50% de las viviendas sin calefacción
· Altos niveles de enfermedades respiratorias entre la población
· Enfrentamientos en la comunidad
· Índices elevados de fracaso escolar
· Ausencia de redes sociales, falta de comunicación
· Etc.

En definitiva, Beacon era el claro ejemplo de comunidad desarraigada abocada al desastre, abandonada de la mano de Dios y de las autoridades, quienes veían en Beacon un caso perdido.
Sin embargo, la iniciativa y determinación de un grupo de personas que han liderado el Beacon Project han transformado este panorama tan desolador, convirtiendo una zona deprimida en un lugar en el que según sus propios habitantes, merece la pena vivir.

El origen del Proyecto se remonta a Abril de 1995, cuando un asistente sanitario, a la vista de la espiral de deterioro en la que estaba inmersa la comunidad en la que trabajaba, decidió emprender un plan de acción al que se bautizaría como Proyecto Beacon. La denominación del plan no fue casual, si tenemos en cuenta que Beacon significa “faro”, que simboliza luz y comunicación en la oscuridad.
Al hablar de plan de acción, debemos pensar en un plan práctico, orientado precisamente a la acción y no a la búsqueda de planteamientos estratégicos grandiosos. Se trata de un plan orientado a la comunidad, porque va a ser ésta precisamente la protagonista de la transformación.
Así, el primer paso del plan consistió en promover la comunicación entre agentes implicados, haciendo ver a las agencias estatutarias la magnitud de la crisis que afrontaba la región. Para ello el asistente sanitario se las ingenió para organizar reuniones multidisciplinares informales (a la hora de la comida), en las que se daban cita responsables de las agencias de educación, sanidad y vivienda del gobierno local. Como consecuencia de estos encuentros informales, se formó una asociación embrionaria entre los agentes mencionados para liderar un proceso de transformación.
En segundo lugar, se iniciaron una serie de redes de comunicación entre los habitantes. Para ello, se identificaron habitantes clave o líderes de la comunidad, habitantes con las cualidades y aptitudes necesarias para poder “enganchar” a sus vecinos en el proyecto. A partir de este punto, se organizaron forums, espacios compartidos en los que los vecinos clave hablaban de los problemas que les atañían. Como consecuencia de estas actuaciones, cinco de los veinte vecinos identificados como líderes potenciales aceptaron formar parte del Proyecto y formar la Asociación de Residentes e Inquilinos de Penwerris. Esta asociación editó un boletín y visitó cada uno de los hogares del estado, invitando a los vecinos a formar parte del forum para que cada uno pudiera exponer en voz alta sus problemas y preocupaciones. En un primer momento, unas 150 personas formaron parte de estos encuentros, en los que quedaron patentes los problemas más graves que sufría la población: miedo al crimen, inseguridad y viviendas inhóspitas. Se estaba generando de esta forma el germen necesario que convirtiera el enfado y frustración de los vecinos en una especie de “espíritu de comunidad”.
El tercer paso consistió en promover el diálogo entre los habitantes, la policía y el departamento local de vivienda de modo que todas las partes expusieran sus puntos de vista sobre la situación, proponiendo diferentes alternativas de actuación y colaboración. Esta actuación dio paso a los planes de Vigilancia del Vecindario y la Asociación de Crimen y desorden y a un aumento de presencia policial en el estado. A estas alturas, la labor de la Asociación de Residentes e Inquilinos de Penwerris ya había dado sus primeros frutos, consiguiendo un fondo de 3.3 millones de euros para mejorar las condiciones de vivienda. La asociación de Residentes e Inquilinos pasó a denominarse Asociación de Regeneración de la Comunidad de Beacon, convirtiéndose de este modo en una asociación multidisciplinar que da cabida los diferentes agentes implicados en el proceso de transformación: vecinos, policía, profesores, agentes sanitarios, agentes sociales, etc.

A partir de este momento, la Asociación de Regeneración de Beacon ha estado lideran do una serie de proyectos tales como la Oficina de Energía de Acción de Beacon, una sede situada en una vieja tienda reconvertida que ofrece asesoramiento sobre temas de vivienda y gestiona ofertas de empleo, a la vez que se utiliza como sala de reuniones para el vecindario. Otros proyectos que se han liderado por la asociación son el Centro de Recursos de la Comunidad de Beacon, que ayuda a las personas para la reincorporación al mercado laboral a través de subvenciones y lleva a cabo además actividades de carácter educativo y de recreo, y el Centro de Atención de Beacon, que proporciona aquellos servicios de atención primaria que los residentes consideraron clave para la mejora de su salud y la reducción del número de embarazos no deseados.
Además, se han llevado a cabo cursos de formación para mejorar la condición laboral de las mujeres, se han organizado competiciones de jardinería para adornar la región, excursiones, clubs, espectáculos…y un sinfín de actividades sociales impensables unos años atrás.

Cinco años después, en 1999, la situación de Beacon era drásticamente diferente:

· Recorte de la tasa de desempleo en un 71%
· Disminución de la depresión post-natal en un 70%
· Reducción del número de niños inscritos en el registro de Protección de niños en un 60%
· Disminución de la tasa de crimen global en un 50%
· Reducción de la tasa de accidentes infantiles en un 50%
· 900 viviendas gozan de medidas dirigidas a conservar energía y proporcionar calefacción central
· Mejora sustancial de los resultados académicos de los escolares (mejora del 100% en niños de 10-11 años y del 25% en las niñas)

Y lo que sin duda no es menos importante: ha habido un renacimiento de espíritu de comunidad. La comunidad cree en sí misma y está muy orgullosa de la transformación que ha llevado a cabo.

¿CUALES HAN SIDO LOS FACTORES CLAVE DE ÉXITO DEL PROYECTO BEACON?

A continuación cito los que, a mi juicio, han sido más importantes:

Figura del visionario: en todo proyecto de transformación es necesaria la existencia de una persona idealista que imagine una realidad distinta y además sea capaz de poner manos a la obra para transformarla, dando al menos el primer paso.
Quizá en nuestra sociedad tendamos a dejar las funciones de “visionariado”en manos de políticos o de capas jerárquicas superiores. En el caso de Beacon, vemos como la transformación no respondió a las órdenes de ningún plan gubernamental de regeneración perfectamente diseñado y contrastado, sino que fue un empleado del centro de salud de la región, un asistente sanitario el que logró plantar la primera semilla del cambio.

Comunicación: la comunicación ha sido la pieza clave del proyecto Beacon. Fue precisamente a través del diálogo generado entre los diversos agentes implicados en la comunidad que se asentaron las bases de los problemas a resolver y se divisaron posibles soluciones a cada uno de ellos. Cada uno de los habitantes de Beacon fue entrevistado para conocer sus problemas, lo cual supone horas, horas y horas de diálogo. Cada una de las personas y sus circunstancias contaba. ¿Y qué facilitó el diálogo? La existencia de un interés común, la búsqueda de una vía alternativa ante una realidad tan desoladora.

Empowerment: la auténtica protagonista del proceso de transformación ha sido la comunidad: desde el vecino que acude con su hijo a la excursión a Blackpool hasta el asistente social que presta sus servicios en el Centro de Atención de Beacon, pasando por los vecinos que editaron el boletín de la región. La cuestión radica en dotar de un marco/estructura adecuada que facilite la interrelación de los agentes, quienes cuentan con las capacidades necesarias para la acción, a través de un “liderazgo sutil desde la sombra”.

Confianza y autoestima: el grupo gana confianza a medida que plantea y supera los retos que se ha marcado. Paso a paso, a través de la materialización de pequeños proyectos que van transformando tímidamente la realidad, se van potenciando los sentimientos de grupo, de pertenencia a una comunidad a la que “merece la pena pertenecer”.

Reutilización de recursos existentes: para transformar no es necesario empezar de cero. Es cuestión de identificar aquellos recursos disponibles en el entorno y tratar de adecuarlos a la nueva realidad a la que se aspira. Así, las casas pasaron de estar pintadas de gris (color acorde con la situación de la región) a estar pintadas de colores vivos y alegres, las tiendas en desuso albergan centros sociales de la región y los desolados parques acogen competiciones de jardinería que contribuyen a regenerar la estética del estado.

“Beacon no es Disneyworld, pero sin duda es un caso sobre el que merece la pena reflexionar”

Nuria Toro

Nota: el Health Complexity Group está llevando a cabo un estudio cualitativo del Proyecto Beacon bajo la óptica de la teoría de la complejidad.

La historia de TEC Humberside, una organización bajo la óptica de la complejidad

Seguramente todos aquellos que nos hemos topado en nuestro camino con la teoría de la complejidad nos hemos intentado imaginar alguna vez como serían las organizaciones si las leyes de la complejidad dominaran la corriente de pensamiento imperante. Quizá en nuestro caso, empresas basadas en el conocimiento, la complejidad no alteraría el panorama de forma drástica, pero pensemos en las organizaciones tradicionalmente enfocadas a la producción, apoyadas en dos grandes pilares como son la planificación y la definición de tareas y responsabilidades. Pensemos, por qué no, en las organizaciones sanitarias, organizaciones altamente jerarquizadas en las que la convivencia de diferentes estamentos se vive frecuentemente como algo problemático. ¿Cómo sería el día a día de las organizaciones bajo el enfoque de la complejidad?, ¿cómo se relacionarían los empleados?, ¿se promovería la multidisciplinariedad?, ¿tendría sentido la existencia de algún tipo de mecanismo de control?

Con este caso no se pretende dar respuestas a la infinidad de preguntas que nos puede plantear la teoría de la complejidad. El objetivo es mucho menos pretencioso. Se presenta un ejemplo, la historia de TEC, la historia de una organización a través de las narraciones de un grupo de empleados y cargos ejecutivos que viven su día a día en la organización bajo el enfoque de las teorías de la complejidad. El conocer cómo se concibe al empleado, cómo se articulan espacios para la promoción del diálogo, cómo se desarrolla el proceso de toma de decisiones…nos puede aportar una posible visión de la complejidad para tratar de realizar un análisis más profundo acerca de las implicaciones de la complejidad en la práctica.

Los TEC (Training and Enterprise Council) son organismos semipúblicos ingleses con la misión de “mejorar el rendimiento de las empresas a través de la inversión de sus empleados”. Básicamente, se trata de organizaciones que ofrecen apoyo a las empresas a través de la impartición de cursos de formación a los empleados. El TEC de Humberside se diferencia entre otras cosas del resto de TEC´s en tanto que ha abandonado los principios tradicionales de gestión y ha optado por la aplicación de herramientas, técnicas y enfoques que encajan en la óptica de la complejidad, a través de un proceso liderado por el director ejecutivo e impregnado en toda la organización. No se ha tratado de la implantación deliberada de un manual rápido de técnicas de complejidad, sino que ha sido a posteriori, a partir del análisis de la forma en que las personas se relacionan, trabajan y el lenguaje que utilizan que se puede llegar a enmarcar la organización en los parámetros de la complejidad.

A partir de las narraciones de los seis entrevistados (el director ejecutivo, el responsable de marketing corporativo, el coordinador de relaciones públicas, un asesor de educación, un miembro del departamento de finanzas y un cliente de la organización) podemos identificar los rasgos que definen a la organización, sus principios y valores inspirados en la complejidad:

Conectividad:
· Todo es cuestión de relaciones; las cosas funcionan cuando las relaciones entre las personas de la organización funcionan. Gran énfasis en la conectividad
· Una de las consignas de la organización gira en torno a la idea de que todos pueden y deben hablar con todos (cara a cara mejor que por teléfono o mail).
· Se hace hincapié en la facilitación de espacios que permitan la interrelación informal de las personas, tanto de los empleados como de los clientes y todos aquellos agentes que de alguna forma pueden formar parte del universo de la organización. En este sentido, recobra relevancia especial el “coffee shop” (cafetería), un territorio neutral dentro de la organización en la que la gente se organiza en grupos de tres a cuatro personas para conocerse mejor, charlar, discutir puntos de vista,…relacionarse, en definitiva.

Trato humano:
· El empleado es considerado, ante todo y en primer lugar, como ser humano. A partir de esa premisa, y en segundo lugar, es un empleado de la organización.
· Independientemente del cargo, prima el principio de igualdad entre las personas; todas las personas desarrollan un papel en la organización y por tanto deben ser respetadas por ello.
· El estilo de liderazgo es cercano, basado la honestidad, la naturalidad y la empatía.

Comunicación:
· La estructura de la organización se puede considerar jerárquica desde el punto de vista del desarrollo de las funciones. Así, en la cúpula descansa la parte de la organización dedicada a tareas estratégicas mientras que en la base se encuentran los empleados encargados de las funciones más operativas.
· La comunicación, sin embargo, no sigue esa línea jerárquica sino que los niveles desaparecen; las puertas están siempre abiertas para recibir a cualquiera.
· La información fluye por todos los niveles por igual: todos los empleados tienen toda la información

Confianza:
· Es una de las premisas básicas de la organización, confianza en la capacidad de cada uno de los empleados para llevar a cabo las funciones encomendadas en la forma que consideren adecuada. Esta confianza hace que se genere un círculo virtuoso: cuanto más esperas de la gente, cuanto más brillantes piensas que son, son realmente más brillantes.
· De aquí se deriva otro de los principios que guían el modo de trabajar: la flexibilidad. Cada uno es responsable de la forma en la que desempeña su trabajo, por lo que hay flexibilidad en cuanto al lugar (se puede trabajar desde casa, tele-trabajo) y en cuanto al horario (se puede elegir la banda horaria acorde con las circunstancias y/o preferencias de cada uno).

Empowerment:
· Cada empleado es responsable y tiene el control de su trabajo, debiendo gestionarlo de la manera que crea más conveniente. El empleado toma el trabajo como algo propio, se convierte en un reto personal, al que pone grandes dosis de esfuerzo y energía.
· Mucho hincapié en la reflexión y en el análisis, en el arte de saber hacer las preguntas adecuadas para dar con una posible solución (no tiene que ser la mejor solución, no tiene que ser perfecta, basta con que ofrezca resultados superiores a la media).


Asunción de riesgos:
· Se potencia la creatividad, la iniciativa, la búsqueda de nuevas soluciones y nuevos retos de los que el propio empleado es responsable.
· Si algo falla, si no se obtiene el resultado esperado, no se persigue al culpable, en su lugar se insta a aprender de la experiencia y los errores. “Ama tus errores” es su lema.

Sentido de comunidad:
· Sentimiento de equipo, de pertenencia a un grupo en el que se produce un feedback tremendamente productivo: se da mucho de uno mismo a cambio de lo que se recibe en términos de desarrollo personal y profesional.

Multidisciplinariedad:
· Se fomentan las colaboraciones multidisciplinares, de modo que cada empleado pueda ampliar su campo de experiencia a través de la participación en otras áreas de trabajo. El intercambio y el flujo de conocimiento entre áreas diferentes de la organización abre el espacio de posibilidades, generándose alternativas y soluciones difícilmente identificables por cada uno por separado

Foco en los resultados:
· El foco de atención es la obtención de resultados, entendiendo como resultados hacer lo adecuado en cada momento más que hacer cosas adecuadas, teniendo siempre en cuenta que cada intervención de la organización se desarrolla en un contexto, tiene un sentido y unas consecuencias que no pueden reducirse a una mera estadística.
· La misión de la organización no puede ser conseguir números porque los números por sí solos no dicen nada, son una abstracción tremendamente reduccionista de las actuaciones llevadas a cabo.
· No se fijan objetivos porque así se consiguen mejores resultados: el empleado da más de sí mismo sin la presión de los objetivos marcados.

Valores versus reglas:
· Las actuaciones deben estar guiadas por valores, no por reglas. Valores tales como honestidad, apertura, colaboración, aprendizaje e integridad.

Juego y diversión:
· Se trata de que la gente disfrute del trabajo, se divierta y lo pase bien.
· El juego y la diversión se ve como algo totalmente positivo, se anima a la gente a que juegue, chille y se distraiga, no sólo por tratar de hacer del trabajo algo agradable, sino porque además contribuye a hacer relaciones entre los empleados.
· Cuentan con un club de lectura, equipos de netball, fútbol y badminton, se organizan excursiones…y así un largo etcétera de actividades lúdicas.


Para concluir, los entrevistados plantean una serie de cuestiones inherentes al enfoque de la complejidad que merece la pena replicar aquí:

· ¿Todos los empleados se sienten satisfechos en un ambiente de trabajo como el descrito?, ¿todos los empleados quieren tal grado de libertad y responsabilidad?

· ¿Es posible dar atribuciones de poder (“empowerment”) a las 200 personas que forman parte de la organización?

· ¿Qué ocurre cuando las cosas van mal?, ¿puede existir la tentación de regresar al método tradicional de gestión basado en el mando y el control?· …

Nuria Toro

La profesión de pediatra: dispuestos a arder

La profesión de pediatra parece complicarse cada vez más. Los síntomas de burn-out o profesionales “quemados” empiezan a estar a la orden del día. Para colmo, la sociedad les trata como simples funcionarios, y ellos se sienten mucho más importantes...


Sabemos que cada día las cosas son más complicadas, que la gente está muy bien preparada, que los valores tradicionales se van perdiendo, y que el respeto a los viejos pilares de la sociedad, a saber, la iglesia, los maestros y los médicos, está en franca decadencia, por no decir en absoluta extinción.
El artículo titulado “El pediatra y su profesión”, no deja de ser en el fondo, un pequeño alegato en favor de los ya pasados buenos tiempos.
Debemos tener en cuenta que el artículo se publica en una revista que se centra en un público muy objetivo, los profesionales médicos de la pediatría española. Y como no podía ser de otro modo, se hacen eco de lo que muy probablemente es un tema recurrente de conversación en cualquier guardia de pediatría.
A pesar de todo ello, parece claro que algo de verdad habrá en las problemáticas que el artículo nos presenta.
El burn-out, tan extendido entre los profesionales de la pediatría en opinión de los autores del artículo (cuatro, nada más y nada menos), puede devastar las filas de las urgencias pediátricas. ¿Existirá burn-out en consultores, funcionarios, comerciales, distribuidores, secretarias...? A lo mejor necesitan que alguien les escriba un artículo.
No olvidan los 4 autores además, la rigurosa regulación legal a la que deben enfrentarse diariamente. Tan dura y exigente es, que algunos profesionales médicos deben hacer dejación de su juramento hipocrático para no acabar entre rejas; “medicina defensiva” lo han denominado. Esperemos que no les de a los conductores de autobús, policías, auditores de calidad o maestros de escuela por ponerse quisquillosos con todas las normas que tienen que cumplir.
Por último, el artículo trata de analizar cuáles serían las alternativas existentes para lograr una mejora sustancial en las condiciones laborales y de servicio de las pediatrías hospitalarias. La formación de más profesionales, la cualificación de médicos de familia para que puedan ayudar a los pediatras y la reorganización de las guardias, son algunos de los puntos que se citan como claves para un futuro menos “ardiente”.

Nadie duda de la importante labor que desempeñan los profesionales médicos, así como de lo singular de su trabajo, nada más y nada menos que proteger nuestra salud, nuestra vida. Pero también es cierto que cada día las cosas son más complicadas, que la geste está mejor preparada, que los valores vitales
tradicionales se van perdiendo, y que el respeto a los viejos pilares de la sociedad, a saber, la iglesia, los maestros y los médicos, está en franca decadencia, por no decir en absoluta extinción. Como bien dejan patente los autores, “el médico no es un superman”, y para colmo cada día es más difícil encontrar un padre que felicite al pediatra por un trabajo bien hecho. ¡Les tratan como a unos funcionarios cualquiera!

El artículo titulado “El pediatra y su profesión”, no deja de ser un pequeño alegato en favor de los ya pasados buenos tiempos. Es una queja reiterada en forma de diferentes dificultades que los médicos pediatras se encuentran en su labor cotidiana, como el “burn-out” o síndrome del empleado quemado, la adopción de un sistema de defensa contra un marco legal predeterminado que han denominado “medicina defensiva” o un sistema de guardias que no es sostenible. Para redondearlo, son los profesionales médicos europeos peor remunerados y son tratados por los pacientes como simples funcionarios!

Debemos tener en cuenta que el artículo se publica en una revista que se centra en un público muy objetivo, los profesionales médicos de la pediatría española. Y como no podía ser de otro modo, se hacen eco de lo que muy probablemente es un tema recurrente de conversación en cualquier guardia de pediatría.

A pesar de todo ello, parece claro que algo de verdad habrá en las problemáticas que el artículo nos presenta. El aumento de la demanda de servicios sanitarios es una realidad que se plasma año tras año en el incremento de los recursos que las diferentes administraciones públicas dedican al sistema sanitario. Por otra parte, el aumento de la longevidad en nuestra sociedad influye decisivamente en la calidad y cantidad de los servicios sanitarios prestados, y por ende, en las cargas de trabajo, responsabilidad, necesidades de formación, investigación, etc. de los profesionales médicos.

El burn-out o síndrome del profesional quemado, tan extendido entre los profesionales de la pediatría en opinión de los autores del artículo (cuatro, nada más y nada menos), puede devastar las filas de las urgencias pediátricas. Los porcentajes que se manejan van desde el 22 por ciento de “quemados” en la urgencia pediátrica, hasta el 60 por ciento de los pediatras intensivistas que se han planteado alguna vez dejar su puesto de trabajo. Sería interesante comprobar las intensidades de burn-out en consultores, funcionarios, comerciales, distribuidores, secretarias...Necesitan que alguien les escriba un artículo.

No olvidan los 4 autores además, la rigurosa regulación legal a la que deben enfrentarse diariamente. Tan dura y exigente es, que algunos profesionales médicos deben hacer dejación de su juramento hipocrático para no acabar entre rejas; “medicina defensiva” lo han denominado, y aportan datos: la probabilidad
de que un médico de atención primaria genere una reclamación judicial es baja. Y si a pesar de ello, tienen una reclamación, tan sólo en el 4 por ciento de los casos terminan con una condena por lo penal.
¿Sólo el ámbito sanitario tendrá normas que cumplir? A lo mejor deberían eximirles de toda responsabilidad civil y penal por su condición de médicos. Esperemos que no les de a los conductores de autobús, policías, auditores de calidad o maestros de escuela por ponerse quisquillosos con todas las normas que tienen que cumplir.

Por último, el artículo trata de analizar cuáles serían las alternativas existentes para lograr una mejora sustancial en las condiciones laborales y de servicio de las pediatrías hospitalarias. La formación de más profesionales, la cualificación de médicos de familia para que puedan ayudar a los pediatras y la reorganización de las guardias son algunos de los puntos que se citan como claves para un futuro menos “ardiente”.

Iñigo Urkidi

Referencia bibliográfica: “El pediatra y su profesión”. Allué, Xavier; Casanova, Manuel; García Aldar, Óscar y Martinón-Torres, Federico. El pediatra. nº 3. 2004.

El médico y la máquina

Grandes cambios sacuden la actividad médica en los últimos años. El ojo clínico ha pasado a mejor vida, y las tecnologías de todo tipo, las máquinas en definitiva, se muestran como el gran avance de la medicina. ¿Tendrá el colectivo médico que redefinir todo su sistema de roles ante el imparable asentamiento de las máquinas como facilitadoras de diagnósticos?

Los profesionales sanitarios parecen encontrarse en tiempos de grandes cambios, tanto desde el punto de vista estructural (convocatoria de Oferta Pública de Empleo para 37000 personas) como cultural (nuevas especialidades médicas, nuevos roles, asunción del trabajo en equipo, máquinas complementando su labor diaria, etc.).
El editorial de Gestión clínica y sanitaria nos muestra una imagen de cambio centrado básicamente en 4 pilares:

1) Cambios en la formación de los profesionales sanitarios

La formación universitaria es el pilar fundamental desde el que parte el profesional médico, junto con las prácticas hospitalarias. La Unión Europea ya ha planteado la necesidad de reformular los planes de estudio, no centrándolos sólo en los contenidos de los programas, sino también en los aspectos más sociales o de cercanía humana. El médico debe recuperar como elemento clave el “Factor humano”.
Por otro lado, las nuevas formas de trabajo en el ámbito sanitario obligan a una formación que facilite el trabajo en equipo, la interacción con máquinas, el desarrollo de sentido crítico, etc. Para todo ello, las facilidades para estudiar parte de las licenciaturas en el extranjero han resultado muy beneficiosas, ampliando las miras de los jóvenes que están llamados a suceder los staff médicos actuales de los hospitales.

2) Cambios en la cultura médica

El Sistema Sanitario Español está diseñado basándose en –al menos en teoría- la atención primaria. La lógica nos dicta por lo tanto, que los profesionales médicos deberían optar mayoritariamente por una formación acorde a las necesidades del Sistema Sanitario; pues no.
La cultura instaurada en nuestra país alrededor de la formación médica, se centra en la especialización y el trabajo hospitalario. Por lo visto lo más atractivo, y social y profesionalmente más reconocido, es trabajar en un centro hospitalario y además como especialista médico. O sea, justo al contrario del diseño que el Sistema Nacional de Salud estableció en su momento.
Tal vez debería establecerse desde la administración un plan de choque que prestigie la medina en la atención primaria y la dote de unas características laborales y de promoción interesantes.

3) Cambios en la profesión médica

La propia dinámica del día a día del profesional médico ha sufrido variaciones significativas en los últimos años. Sólo tenemos que echar la vista atrás unas décadas para recordar al médico solitario, generalista, independiente, conocedor de sus pacientes a lo largo de muchísimos años y cuya virtud principal era la capacidad diagnóstica intuitiva, pues carecía de herramientas sofisticadas que le ayudaran en ese fin. En contraposición a ese médico del pasado cercano, la realidad actual es la de profesionales que trabajan en equipo, están permanentemente conectados al mundo y dependen cada día más de las pruebas diagnósticas que las máquinas les proporcionan. La interacción médico-máquina aparece como uno de los grandes cambios y retos de futuro, pues la medicina basada en la evidencia sustenta y promueve la realización de tantas pruebas como sea necesario, y las máquinas han supuesto un salto cualitativo en los procesos de diagnóstico.
La cercanía al paciente, aspecto clave en el médico de pasado, se ha ido perdiendo poco a poco, y las tendencias apuntan a que en un plazo breve de tiempo, la telemedicina será una realidad cotidiana.
Por último, la pérdida de independencia del profesional médico es una realidad palpable, y bastante mal asimilada. Por un lado deben responder ante el paciente, cosa evidente, pero además tienen que obrar de acuerdo a los parámetros que marca la administración, que es quien les sustenta. El corsé que supone la administración en todos los ámbitos del desarrollo profesional de los médicos, es un lastre que no soportan con facilidad.

La ampliación del mercado laboral europeo a los profesionales médicos está suponiendo una importante oportunidad.
Gran parte de los jóvenes médicos recién licenciados, han experimentado la vida en algún país de la Unión Europea a través de las becas Erasmus o Sócrates, por lo que en principio debería resultarles más sencillo la decisión probar suerte profesionalmente hablando en otros países. A ello se debe añadir que países como el Reino Unido o Suecia están demandando toda clase de profesionales sanitarios, y que España es el país europeo de menor retribución a los profesionales médicos. Los datos son bastante elocuentes: las encuestas muestran que más del 80 por ciento de los profesionales médicos se consideran mal pagados, y la cuarta parte de ellos se cambiaría de trabajo si pudiera. ¿Se convertirá España en un país netamente exportador de profesionales sanitarios?

Para finalizar, el artículo realiza un pequeño análisis sobre el proceso de feminización progresivo que está viviendo el mundo sanitario (el 40 por ciento de los colegiados y dos terceras partes de los estudiantes son mujeres), aunque no profundiza en los cambios culturales y operativos que esto puede suponer para el Sistema Sanitario Español.

Iñigo Urkidi


Referencia bibliográfica: "Profesionales sanitarios, tecnologías y mercados". Beatriz González López-Valcárcel. Gestión clínica y sanitaria, vol.6 nº1 primavera 2004