Asignación de Recursos Sanitarios desde la perspectiva de la Complejidad

En un entorno en el que cada día la demanda sanitaria es mayor y los recursos cada vez más limitados, los gestores de la sanidad se encuentran en la tesitura de tomar decisiones difíciles en relación a los presupuestos. La mayoría de las decisiones se toman en un entorno donde existe una relación incierta entre la causa y el efecto, y donde además, los objetivos de los participes del sistema difieren bastante. Este artículo es una buena reflexión sobre como la teoría de la complejidad puede ayudar en este sentido, ofreciendo una nueva percepción prescriptiva y descriptiva en relación a la toma de este tipo de decisiones. La toma de decisiones en el ámbito sanitario es un área que se encuentra delimitada por restricciones, posiciones intermedias y argumentos que se caracterizan por darse en un marco lineal, reduccionista y determinista, sobre el que además, existe un control político y de gestión.

La vida de las organizaciones sanitarias es una continua decisión sobre asignación de recursos físicos y humanos. Invariablemente, este proceso involucra a varios participes que operan en un marco donde los objetivos suelen entrar en conflicto y donde la relación causa-efecto es incierta. Es un marco de presupuestos limitados, donde la decisión de inversión tiene un coste de oportunidad alto.

Los sistemas sanitarios están siendo considerados parcialmente, es decir, tratando de conocer cada uno de los elementos que lo componen, para tratar así de entender el conjunto y predecir lo que va a pasar con él, como va a evolucionar y en función de eso, como se va a planificar.

Desde la perspectiva de la complejidad el foco de ese análisis racional cambia y esa predictibilidad desaparece, centrando el énfasis en la interacción local, así como en la naturaleza emergente de la toma de decisiones. Estar al borde del caos ha sido definido como la zona de transición entre el caos y la estabilidad predecible. Al borde del caos es donde los sistemas mejor encajan y se adaptan. Esta metáfora ofrece un marco descriptivo y prescriptivo que ayuda a entender el proceso de la toma de decisiones en los sistemas sanitarios como un proceso inherentemente dinámico y no lineal.

Actualmente la toma de decisiones de los sistemas públicos, está basada en modelos de mercado, en los que los individuos basan sus decisiones en: el costo (que viene definido por la relación entre la oferta y la demanda), la capacidad de pago y la utilidad percibida de las diferentes opciones.

Existe una amplia gama de modelos analíticos y estructuras que buscan iluminar el proceso a de toma de decisiones en política pública. Entre otros…

- La Racionalidad: articulación de los objetivos y valores, así como el análisis de los costes y las consecuencias de las distintas alternativas

- La Racionalidad Limitada: reconoce las limitaciones del comportamiento racional debido a la información limitada de la que se dispone.

- Los Modelos Incrementales: cambios como consecuencia de un mutuo acople, negociación sustentados por el pragmatismo y el aprendizaje

Sin embargo existen autores, que entienden la toma de decisión como una forma más sofisticada y realista de racionalidad (Klein), como un entendimiento de que las transacciones económicas se dan en un marco de relaciones sociales, y establecen que el racionamiento es una realidad socialmente construida, y moldeada por creencias culturales, normas sociales y diferenciales de poder de los distintos participes (Hunter).

Asimismo, Mannion enmarca la toma de decisión en una perspectiva post-moderna, enfatizando la importancia del lenguaje metafórico no maquinicista. Avisa sobre la creciente deriva hacia preocupaciones esotéricas de los economistas de la salud, su tendencia, expresada en el permanente sobredimensionamiento de lo matemático, y sugiere que el conocimiento es necesariamente múltiple, contingente, maleable y dinámico.

Percepción de la complejidad en la toma de decisiones en sanidad

La teoría de la complejidad nos ofrece un práctico modelo para entender la gama de decisiones comentadas anteriormente. El gráfico que se muestra en el artículo representa cómo estos planteamientos pueden situarse en el diagrama de Stacey. Lo importante es que el planteamiento analítico debe situarse en la zona en donde radica el problema. Si el problema se halla en la zona racional, entonces, un análisis económico respaldado por un juicio aleatorio controlado será lo adecuado. Si el problema se halla en la zona caótica, entonces el sistema puede necesitar esperar a que se imponga un cierto grado de estabilidad sobre la situación antes de de tomar la decisión. Sin embargo, la mayoría de las decisiones en sanidad se hayan en la zona media donde la teoría de la complejidad nos puede aportar muchas percepciones prácticas.

Diagrama de Stacey

La teoría de la complejidad nos dice lo que tendríamos que dejar de hacer. Nos avisa de que no podemos pretender analizar un sistema mediante un examen exhaustivo de las partes que lo componen, ya que no existen herramientas que analicen ni predigan el comportamiento de los sistemas a pesar de conocer al detalle sus elementos. Lo que nos propone esta teoría es el no perder más tiempo en planificaciones detalladas, ni pretender hacernos con soluciones calculadas basadas en reglas y mediciones. Los decisores en sanidad deberían dedicarse a definir especificaciones mínimas; estableciendo exclusivamente los límites admisibles permitiendo de este modo que el propio sistema se ajuste y se desarrolle.

Desde un punto de vista práctico la teoría de la complejidad puede ayudar en el proceso de toma de decisiones. El primer paso que propone es el de reconocer las características dinámicas y no lineales de los sistemas sanitarios.

Los sistemas adaptativos complejos (los sistemas sanitarios lo son) operan más satisfactoriamente al borde del caos, donde pueden aprender y adaptarse y reaccionar mejor al cambio del entorno en el que se encuentran. En este punto las aproximaciones técnicas y lineales también son relevantes pero co-existen en un marco no lineal.

La clave está en desarrollar una competencia conversacional entre los participes del sistema, y apartarse ligeramente del paradigma actual dirigido por una creciente, multipresente, metodología. El borde del caos se caracteriza por la sensatez y por la sensibilidad hacia el entendimiento y el lenguaje que cada uno de nosotros utilizamos, así como por la habilidad para escapar de las limitaciones de las actitudes, aptitudes y vocabulario del conocimiento de cada uno.

Mediante la utilización de reglas simples , emergerán soluciones que no se podían haber previsto como consecuencia del examen de los distintos puntos de vista de cada uno de los participes. Estas soluciones son satisfactorias más que optimas y ofrecen una plataforma para que este proceso sea iterativo.Algunos de los factores de éxito que propone este planteamiento son:

- Alto nivel de confianza

- Entendimiento mutuo de las perspectivas de los participes

- Reducción de los diferenciales de poder

El énfasis está en crear las condiciones para que emerjan soluciones, mediante la facilitación de la interacción de participes relevantes y al borde del caos. Promover un marco conversacional en un entorno de máxima confianza, relaciones igualitarias y todo esto soportado sobre una serie de reglas simples y transparentes.

La teoría de la complejidad enfatiza la necesidad de aprender mediante la reflexión sobre la diferencia entre la retórica y la experiencia vivida. En muchos casos las organizaciones no se mueven hacia un futuro definido. Lo conseguido no suele ser una solución óptima a un problema, sin embargo si que es un aprendizaje que puede llevar a actuar, promoviendo una nueva situación en la cual el proceso empieza de nuevo.

En un marco en el que los facultativos y los decisores en los sistemas de salud operan bajo las limitaciones de tiempo, conocimiento y resultados, es necesario generar un entorno que busque establecer y modificar relaciones a largo plazo en vez de centrarse en comportamientos dirigidos a conseguir objetivos predeterminados.

Este sería un modelo que reflejase la realidad, en vez de tratar de forzarla mediante matrices interdisciplinarias, que ofrecen marcos explicativos que solo pueden servir para tomar decisiones en situaciones ideales que nunca reflejan la realidad del aquí y ahora.

El primer paso es sin duda darse cuenta de las limitaciones del discurso establecido en las organizaciones de hoy en día, y animar a quienes deciden en las organizaciones sanitarias a alinearse con el tono natural de los sistemas sanitarios que no es otro, que el de la dinámica de la complejidad, de la no-linealidad de las organizaciones sanitarias.

Naiara Artaza